Bulletin d'adhésion

 

Association « Dites-le avec des mots » n° W172002815

18 impasse Roux – Bonnemie – 17310 St Pierre d'Oléron

Bulletin d'adhésion

Nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Prénom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date de naissance : __ / __ / ____

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tél fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

adresse mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

AUTORISATION POUR LES MINEURS

Je soussigné, Madame*, Monsieur*, parent*, tuteur*, responsable légal* de l'enfant (Nom, Prénom) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, autorise celui-ci*, celle-ci* à adhérer à l'association « Dites le avec les mots.

Date :

Signature :

*Rayez les mentions inutiles